1. Identificación del usuario reclamante1
Razón o denominación social:
Documento de identidad: *
N° Documento de identidad: *
Nombres y apellidos del padre o madre (En caso de ser menor de edad)
Documento de identidad del padre o madre:
N° Documento de identidad del padre o madre:
(En caso de ser menor de edad)
Nombres y apellidos del tercero:2
Documento de identidad del tercero:2
N° Documento de identidad del tercero:2
Departamento: *
Provincia: *
2. Identificación del bien contratado
Operación/Servicio/Producto: *
Operación/Servicio/Producto por Bancaseguro: *
Nombre comercial del producto de seguros: *
Tipo de Producto/Servicio: *
Subtipo de Producto/Servicio: *
Nombre comercial del Producto/Servicio reclamado: *
Motivo de reclamo: *
Submotivo de reclamo: *
3. Detalle de la reclamación y pedido del usuario
Pedido concreto del usuario: *
(*) La respuesta a su reclamo se enviará a su correo electrónico